Les glandes salivaires
Il existe trois paires de glandes salivaires principales et des glandes salivaires accessoires:
1) Glande parotide:
- Située en arriére de la branche montante mandibulaire et en avant de l'oreille.
- Son canal excréteur est le canal de Sténon qui s'abouche sùr la face endobuccale de la joue en regard de 2e molaire supérieure.
- Ses rapports anatomiques sont principalement constitués du nerf facial (nerf moteur de la face ) qui passe dans la glande parotide, l'artère carotide interne,et la veine jugulaire interne.
2) la glande sub-mandibulaire:
- Située sous la branche horizontale de la mandibule.
- Son canal excréteur est le canal de Wharton, il croise le nerf lingual au niveau du plancher buccal avant de s'aboucher de part et d'autre du frein de langue.
3) La glande sublinguale:
- Il s'agit en fait d'un regroupement de glande qui s'abbouche au niveau du frein de langue dans la partie antérieure du plancher buccal.
4) Les glandes salivaires accessoires:
- Ce sont de petites glandes réparties sùr toute la muqueuse buccale.
- Leurs localisations principales sont les lévres et les joues.
- Le diagnostic de certaines pathologies nécessite l'examens de glandes. Les glandes salivaires étant les plus faciles d'accés, on en préléve quelques unes sous anesthésie locale. C'est la biopsie de glandes salivaires accessoires (BGSA).
La prise en charge
1) l'examen clinique:
L'interrogatoire: visant à préciser le terrain particulier du patient et l'évolution de sa pathologie.
L'examen exobuccal: Il evaluera l'état général du patient. Recherchera une hypertrophie des glandes salivaires principales ainsi que des adénopathies (ganglions) satellites. On recherchera le caractére mobile ou fixé d'une tuméfaction , un aspect inflammatoire local,...
L'examen endobuccal: L'aspect général de la cavité buccale surtout son hygiéne sont le premiers éléments appréciés .Il évaluera la capacité de sécrétion des glandes salivaires. Il vérifiera la bonne excrétion de salive au niveau des ostiums des canaux salivaires et l'absence d'inflammation de ces derniers.
2) les examens complémentaires:
En fonction des données de l'examen clinique on pourra demander la réalisation d'examens complémentaires afin préciser la nature ou l'évolution de la pathologie.
- examens radiographiques: Le panoramique dentaire: l'examen radiographique de débrouillage qui peut permettre de visualiser certaines lithiases.
Les clichés occlusaux: permettent de mettre en évidence les lithiases au niveu des canaux excréteurs des glandes.
Les sacnners et IRM: imageries complémentaires qui permettent d'étudier la structure de la glande et son envirronnement. En cac de pathologie tumorale , permettent de recherche les extension tumorales et les adénopâthies associées.
La sialendoscopie: examen endoscopique des voies salivaires. Il permet leur exploration et dans certains cas permet de réaliser l'ablation de lithiases.
Les pathologies
1) La xérostomie (bouche séche):
Motif fréquent de consultation
Due à un déficit quantitatif (manque de salive) ou qualitatif (salive pas assez liquide)de la salive.
Elle peut entraîner certaines complications:
- Elle nécessite la recherche d'un diagnostic étiologique afin d'adapter la prise en charge et éviter les complications.
- En consultation sera réalisé "le test du sucre", celui-ci en fondant trops lentement affirmera le diagnostic.
- Les étiologies fréquemment rencontrées sont:
- La déshydratation
- Congénitale (dés la naissance)
- Radiothérapie de la face et du cou : celle-ci à comme effet secondaire de détruire les glandes salivaires.
- Syndrome de Goujerot-Sjögrenn ou syndrome sec qui associe à la xerostomie, une xerophtalmie (sécheresse occulaire) et une sécheresse des muqueuses.
- Médicamenteuse: benzodiazépine, antidépresseurs, bêtabloquants, belladone, atropine,...
- Excès de stress
- ...
- La prise en charge de la xerostomie sera d'abord une prise en charge de son élément déclencheur:
- arrêt ou adaptation d'un traitement médicamenteux, prise en charge de la pathologie sous jacente.
- Des mesures de prise en charge symptomatiques y sont associées:
- maintenir une bonne hydratation en buvant réguliérement dans la journée.
- stimuler les glandes en mangeant des aliments acidulés, en buvant de l'eau gazeuse ou en machant des chewing-gum sans sucre.
2) Sialomégalie: (augmentation du volume des glandes)
3) Lithiases salivaires:
Principalement localisées au niveau des glandes sub-mandibulaires.
Comme au niveau des reins, elles proviennent de l'accumulation de minéraux qui forment des lithiases (calculs).
Durant une période variable, elles peuvent n'entraîner aucun retentissement; mais un jour provoquer la tuméfaction d'une glande, souvent au moment des repas .
Le mécanisme de cette tuméfaction est simple; la lithiase située au niveau de la glande se déplace et empéche l'évacuation de la salive. Celle-ci s'accumule en amont et entraîne la tuméfaction de la glande.
Il existe différentes manifestations de ces lithiases:
- La hernie salivaire: tuméfaction de la glande sans douleur, la glande dégonfle spontannément quand la lithiase est évacue ou laisse passer à nouveau la salive.
- Les coliques: Elles entraînent quant'à elles des douleurs concomitantes à la tuméfaction de la glande..
- Les surinfections: La salive contient des bactéries. Si la salive n'est pas évacuée, il peut se produire une prolifération des bactéries entraînant un infection de la glande.
Les traitements seront adaptés à l'évolution de la pathologie:
1) la prévention : consiste principalement en des régles hygiéno-diététiques:
- Une bonne hydratation est primordiale pour éviter l'accumulation de minéraux, et permettre d'évacuer les lithiases de faible taille. pour cela il est important de boire de l'eau réguliérement au cours de la journée.
- Une stimulation de la sécrétion glandulaire; par la prise d'aliments acidulés, en machant des chewing-gums sans sucreou en buvant de l'eau gazeuse.
2) Les épisodes de rétention salivaire:
les épisodes de rétention salivaire nécessitent un traitement médicamenteux, visant à diminuer l'inflammation de la glande et éviter les surinfections.La lithiase, si elle est accessible lors de l'examen clinique, pourra être extraite une fois la phase aigue passée.
En cas de surinfection, un traitement antibiotique plus appuyé est mis en place; il est associé à un traitement antalgique et antispasmodique, favorisant l'expulsion des lithiases. Si un abcès se forme toutefois au niveau de la glande, une intervention est nécessaire en urgence afin de l'évacuer. L'intervention se passe par voie cutanée et peu léser des stuctures proches; la prévention doit donc être la régle.
En cas d'épisodes récidivants, il devient licite de penser à l'ablation de la glande en cause, souvent une sub-mandibulectomie.En éffet, ces infections peuvent si on ne les contrôle pas s'étendre et parfois entaîner le décès du patient.
4) Tumeurs des glandes salivaires:
Pathologies fréquentes qui affectent le plus souvent la glande parotide.
Constituées de tumeurs bénignes et malignes; la plus fréquente étant l'adénome pléomorphe, qui est une tumeur bénigne mais récidivante.
La prise en charge sera adaptée au terrain du patient et à sa pathologie.
Le diagnostic définitif sera porté par l'examen anatomopathologique réalisé sur la glande retirée durant l'intervention.
L'Adénome pléomorphe:
Tumeur bénigne touchant préférentiellement la glande parotide.
Elle représente à peu près 70% des tumeurs parotidiennes.
Elle entraîne des tuméfactions multiples au niveau de la glande,
Elle n'entraîne pas de paralysie faciale.
Sa prise en charge est chirurgicale,et son caractére souvent récidivant nécessite parfois l'exérèse de toute la glande.
Le risque principal de l'exérése de la glande parotide est la paralysie faciale.
Autres tumeurs:
Composées de tumeurs bénignes et malignes.
Elles nécessitent une prise en charge spécialisée, parfois pluridisciplinaire, pouvant associer la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.
5) Inflammation de glandes salivaires:
L'inflammation se caractérise par une augmentation de la taille (tuméfaction), de la température locale, un érythème (coloration rouge de la peau) et une douleur.
Ces causes sont mutiples:
- Infectieuses, locales (défaut d'hygiéne buccale avec surinfection) ou encore des pathologies affectant l'ensemble de l'organisme(les oreillons induisent une parotidite ourlienne. Tuméfaction douloureuse uni- puis bilatérale des parotides et des autres glandes de l'organisme).
- Lithiasique
- Tumorale
Leur prise en charge nécessitera un examen spécialisé à la recherche de leur étiologie.
Celui-ci sera complété par des examens complémentaires si nécessaires.
La prise en charge sera celle de l'étiologie et de l'inflammation.
Les Interventions
1) Taille du Wharton:
- C'est le canal excréteur de la glande sub-mandibulaire qui chemine au niveau du plancher de bouche.
- Si à l'examen clinique, la lithiase est retrouvée dans les 2/3 antérieurs du canal; on peut entreprendre son exérèse.
- Le geste est en général réalisé sous anesthésie locale.
Après avoir repéré la lithiase, on réalise une anesthésie locale en regard.
Le canal est incisé en regard de la lithiase, celle-ci est alors retirée.
Le canal est laissé ouvert afin de permettre l'évacuation de la salive
Le patient repart avec des soins comprenant des bains de bouche, des antibiotiques et des antagiques.
Le traitement hygiéno diététique est débuté.
2) Sub-mandibulectomie:
- Réalisée pour des lithiases situées dans la glande ou dans les 2/3 postérieurs du canal ce wharton.
- L'indication est posée aprés plusieurs épisodes de surinfections ou en cas de tumeur.
- L'intervention se pratique sous anesthésie générale.
Elle nécessite une incision cervicale qui sera dissimulée dans un pli de flexion.
Elle consiste à retirer la glande et une partie de son canal excréteur.
Les principaux risques de l'intervention sont nerveux:
Un risque d'atteinte du rameau mentonnier du nerf facial
Un risque d'atteinte du nerf lingual du nerf lingual.
Ces risques sont minimisés au maximum par une incision cutanée et une dissection minutieuse respectant les repéres anatomiques.
Comme pour toute intervention , il existe également un risque lié à l'anesthésie et un risque hémorragique.
- L'intervention nécessite par la suite quelques jours d'hospitalisation pour surveillance post opératoire.
3) Parotidectomie:
- Intervention réalisée dans la majorité des cas pour traiter une tumeur de la glande.
- Elle pourra être totale ou partielle en fonction de la localisation et du type tumoral.
- L'indication est portée après l'examen clinique et les examens complémentaires.
- L'intervention se déroule sous anesthésie générale.
Elle nécessite une incision verticale en avant de l'oreille.
Elle va consister à retirer une partie ou la totalité de la glande en cause. La difficulté est que la parotide est un carrefour vasculo-nerveux important: Le nerf facial, l'atère carotide interne et la veine jugulaire interne, sont les principaux éléments à respecter durant la dissection.
Mise en évidence du nerf facial au cours d'une parotidectomie totale.
Le principal risque concerne le nerf facial ( nerf moteur de la face), sa dissection peut entraîner des paralysies transitoires, voir rarement définitives d'une partie ou de la totalité de l'hémi-face.
Comme pour toute intervention , il existe également un risque lié à l'anesthésie et un risque hémorragique.
- L'intervention nécessite par la suite quelques jours d'hospitalisation pour surveillance post opératoire.
Dans le service
Les pathologies des glandes salivaires sont du domaine du stomatologue; ainsi elle consitue une partie de l'activité du service.
Le Dr Brygo , attaché dans le service c'est spécialisé dans leur prise en charge.
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