Cancérologie de la cavité buccale
La cavité buccale regroupe différentes structures dont la muqueuse (revêtement) peut être le siége de cancers.
Leur prise en charge est pluridisciplinaire afin de s'adapter à la pathologie et au terrain du patient.
La prévention est l'élément central de la lutte contre les cancers de la cavité buccale.
Les tumeurs
1) Tumeur:
Une tumeur signifie cliniquement "augmentation pathologique du volume d'un tissu ou organe".
C'est une prolifération anormale d'un type cellulaire. Cette prolifération provoque au bout d'un temps variable, une lésion qui sera cliniquement visible.
2) Différences entre tumeurs bénignes et malignes:
Son évolution est locale. La prolifération de cellules est circonscrite et repousse les tissus voisins sans les envahir.
Elle ne se généralise pas en envoyant des cellules à distance afin de provoquer de nouveaux foyers tumoraux (métastases).
Toutefois ces tumeurs ne sont pas toutes sans conséquence; car certaines peuvent:
Son évolution est locale puis générale.
Dans un premier temps, la prolifération cellulaire non circonscrite envahit les tissus adjacents. Puis elle peut entraîner des lésions à distance de la tumeur initiale.
Ces métastases sont provoquées par la libération de cellules de la tumeur, elles cheminent ensuite dans l'organisme à travers le système vasculaire avant de se refixer dans un autre tissu, créant ainsi une seconde localisation tumorale.
En fonction de la tumeur initiale, les tissus préférentiellement touchés par les métastases varient.
L'évolution des tumeurs maligne est le décès du patient à plus ou moins long terme.
Epidémiologie des cancers de la cavité buccale
Ces cancers touchent majoritairement une population alcoolo tabagique.
Pathologie touchant principalement les hommes, le sexe ratio tend à s'équilibrer du fait de la consommation alcoolo-tabagique en hausse des femmes.
Les principaux facteurs de risque sont la consommation d'alcool et de tabac qui sont très irritants pour les muqueuses.
Ces irritations entraînent des lésions chroniques qui au long cours vont se transformer en pathologie cancéreuse.
D'autres facteurs irritants locaux tels qu'une prothèse mal adaptée ou une couronne fracturée peuvent également entraîner le développement de lésions muqueuses qui en se chronicisant font le terrain d'un cancer.
Dépistage, diagnostique et bilan
1) Le dépistage: Le dépistage doit être réalisé le plus précocement possible afin d'améliorer le pronostic du patient. Toute lésion endobuccale ne régressant pas en 15 jours doit amener à consulter un spécialiste.
2) l'examen clinique: Toujours le premier temps de la prise ne charge; il est essentiel en cherchant à repérer les critères de bénignité ou de malignité de la tumeur.
Interrogatoire: Antécédents du patient (maladies du patient et de ces parents, opérations déjà réalisées). Facteurs favorisants: le tabac et l'alcool étant particulièrement recherchés. Evaluation de l'évolution tumorale et des structures adjacentes (difficultés à parler, avaler, respirer, perte de poids, ...).
Examen exobuccal: Etat général du patient Adénopathies satellites de la lésion Tuméfaction visible. On évaluera sa mobilité, son caractère induré et/ou douloureux.
Examen endobuccal: Etat de la cavité buccale et de son hygiène. Description de la lésion. - L'examen révélera le plus souvent une lésion bourgeonnante et saignant au contact. D'autres fois, la lésion sera moins typique mais incitera devant son caractère chronique à la réalisation d'une biopsie.
3) Les examens complémentaires: En cas de lésion suspecte, le spécialiste les réalisera afin d'affirmer son diagnostic et évaluer l'évolution de sa pathologie pour adapter sa prise en charge.
La Biopsie: C'est le prélèvement d'une partie de la lésion afin d'en réaliser l'étude des tissus et cellules qui la compose.
L'examen anatomopathologique:
Histologie: C'est l'étude des tissus. La tumeur bénigne montrera une prolifération normale aux limites bien définies, n'envahissant pas les tissus adjacents. La tumeur maligne montrera une prolifération de tissu dont l'aspect est anormal, ses limites ne sont pas clairement définie et il envahit les tissus adjacents.
Cytologie: étude des cellules. La tumeur bénigne montrera des cellules d'allure normale. La tumeur maligne montrera un aspect cellulaire anormal avec des cellules d'allure "jeune", étant peu spécialisées. C'est la biopsie et l'examen anatomopathologique qui poseront le diagnostic et le type de cancer (fréquemment un carcinome épidermoïde).
Les autres examens: Ce sont les examens complémentaires qui vont servir à compléter le bilan de la lésion. Connaître sa taille, les tissus envahis, les localisations à distance de la lésion initiale.
Bilan radiographie: scanner et IRM
laryngoscopie directe: Sous anesthésie générale, on recherchera un autre lésion des voies aérodigaestives supérieure. Cette deuxième lésion est fréquents (10à 15%).
4) Classification de la tumeur: Ces différents examens vont permettre de définir une classification de la tumeur. Celle ci est standardisée au niveau international en fonction du type de tumeur.
- T: taille de la tumeur (de T1 à T4 en fonction de la taille).
- N: nombre de ganglions atteints et leurs localisations. (de N0 à N3)
- M: présence de métastase ( M0 ou M1 si présence d'au moins une métastase).
Prise en charge
1) La consultation pluridisciplinaire:
Elle intervient à la fin du bilan. Elle est dite pluridisciplinaire, car elle regroupe différents spécialistes:
- Chirurgien
- Radiothérapeute
- Chimiothérapeute
Elle permettra aux différents spécialistes de discuter de la meilleure attitude thérapeutique à adopter en fonction de la localisation, la classification TNM de la tumeur et du terrain du patient.
Le patient est présent à cette consultation qui lui permet de poser les questions qu'il désire sur sa pathologie et la prise en charge qui lui est proposée.
Au terme de cette consultation, la décision thérapeutique est prise; elle pourra être:
- Chirurgicale
- Radiothérapeutique
- Chimiothérapeutique
Ces trois prises en charge pouvant être associées afin d'obtenir la meilleure efficacité possible sur la tumeur. Bien entendu, notre service se chargera de la prise en charge chirurgicale. Les prises en charge chimiothérapeutique et radiothérapeutique étant réalisées par le service spécialisé.
2) Prise en charge chirurgicale:
Exérèse de la lésion: Elle doit être carcinologique. Cela signifie, qu'il faut retire la tumeur en emportant avec elle une marge de tissu sain. Cette "marge de sécurité" permet de minimiser le risque de récidive de la tumeur. En fonction de la classification TNM et du type de tumeur, la marge de sécurité sera plus ou moins grande et on devra également pratiquer l'exérèse des ganglions proches de la tumeur, où elle aurait pu se disséminer.
La reconstruction: L'exérèse de la tumeur nécessite parfois une "mutilation " du patient. La nécessiter de retrouver la fonction et l'esthétique de l'organe induit le recourt à la chirurgie plastique réparatrice de la face. Ces principes sont:
- Rétablir les qualités fonctionnelles et esthétiques du ou des organes lésés.
- Ces reconstructions sont réalisées à l'aide de "lambeaux"; se sont des unités anatomiques systématisées autour d'un pédicule vasculaire (artère et veine).
- Ces lambeaux peuvent être locaux ou prélevés à distance de la zone à reconstruire.
Le choix du type de lambeau dépendra du type de tissu manquant, de la taille de la zone à reconstruire et du terrain du patient.
3) Prise en charge prothétique:
Le traitement de la lésion nécessite de léser les organes atteints par tumeur.
Comme nous l'avons vu, la chirurgie réparatrice permet de restaurer ces organes.
Toutefois elle connait des limites, certains organes ne pouvant être remplacés par des équivalent du corps humain (organe dentaire), ou la reconstruction chirurgicale n'étant pas satisfaisante d'un point de vue fonctionnel ou esthétique.
Les prothèses et épithèses vont servir à compléter la reconstruction chirurgicale.
- Prothèses: Elles permettent la réhabilitation de l'organe dentaire ou d'autres éléments de la cavité buccale.
Elles sont adaptées sur mesure au patient afin de parfaire la réhabilitation. - Epithèses: Permettent de parfaire la restauration d'éléments de la face.
Elles complètent la chirurgie lorsque celle-ci a atteint ses limites.
Elles ont un retentissement à la fois; fonctionnel, esthétique et social.
4) Prise en charge psychologique:
La pathologie cancéreuse est un bouleversement dans la vie du patient et de son entourage.
L'acceptation de la pathologie et du traitement son parfois difficiles pour le patient.
Un suivi psychologique du patient et de son entourage est donc réalisé à leur demande.
En conclusion
Le cancer est une pathologie grave dont est malheureusement trop coutumier le chirurgien maxillo facial.
Le meilleur moyen de lutte contre celle-ci est la prévention (tabac et alcool).
Le dépistage précoce est également un élément majeur du pronostic du patient.
Il permet une prise en charge la moins agressive possible sur le plan thérapeutique, et permet d'espérer une meilleure espérance de vie.
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