Pathologie de l'Articulation Temporo Mandibulaire

L'articulation temporo mandibulaire

• C'est la seule articulation de la face.
• Elle permet la mobilité de la mandibule par rapport aux os de la face et de la base du crâne.
• Articulation la plus sollicité de l'organisme avec environ 10.000 mouvements/jour.
• C'est une articulation particulière du fait:
• 1) De son anatomie.
• 2) De ses degrés de liberté et mouvements.
• 3) Sa capacité adaptative.

1) Son anatomie:

Elle comprend deux surface articulaires; une mandibulaire et l'autre temporale.
Entre ces deux surfaces s'interpose un disque articulaire.
Il sépare l'articulation en deux parties:

• Disco temporale, qui permet des mouvements de glissement.
• Disco mandibulaire, qui permet des mouvements de rotation.

Comme toutes les articulations, elle est enfermée dans une capsule articulaire et des ligaments intra et extra articulaires assurent sa stabilité.
La mobilité de l'articulation est assurée par différents groupes musculaires dont les principaux sont regroupés au sein des muscles masticateurs.

Ce groupe comprend:

• le Masséter: il ferme la bouche
• le Temporal: il ferme la bouche et assure la rétropulsion de la mandibule.
• Le Ptérygoïdien latéral: il assure la fermeture de la bouche et la diduction.
• Le ptérygoïdien médial: il assure la fermeture de la bouche et la diduction.

2) Mouvements de l'articulation:

• L'ouverture de bouche:

Associe deux mouvements consécutifs de l'articulation:

• mouvement de rotation: C'est un mouvement isolé du condyle mandibulaire sans mobilisation du disque articulaire. Il permet les 2 premiers centimètres d'ouverture buccale.
• mouvement de glissement: Il entraîne une mobilisation conjointe du disque et du condyle mandibulaire. Ils vont basculer vers l'avant et le bas en étant limités par le ligament temporo méniscal. Il permet d'atteindre l'ouverture buccale maximale autour de 4 centimètres.
  
• La fermeture de bouche:

Les deux mouvements décrits sont réalisés en sens inverse.
D'abord un glissement en arrière du condyle mandibulaire et du disque, puis une rotation du condyle mandibulaire.

• La diduction:

Mouvement de latéralité de la mandibule. Elle se déplace vers le bas et à la gauche ou à droite.
La diduction droite porte le menton à droite, mais fait travailler l'articulation gauche et inversement.
Le disque et le condyle mandibulaire sont portés en avant, en bas et en dedans. Dans l'articulation controlatérale, le condyle temporal opère un mouvement de rotation autour d'un axe vertical.
Ce mouvement est rendu possible grâce aux muscles s'insérant sûr le condyle et le disque.

• La propulsion:

Elle associe les mouvements de diduction bilatérale.
Elle permet de porter le menton vers l'avant et le bas.
Ce mouvement est guidé par les canines et incisives mandibulaires qui glissent sûr leurs opposantes maxillaires.

Ces mouvements articulaires complexes sont sans équivalent dans le corps humain. Ils façonnent l'articulation au cours de la croissance et permettent la création d'une néo articulation après un traumatisme.

3) Sa capacité adaptative:

• L'articulation temporo mandibulaire contrairement aux autres articulations du corps humain n'est pas prédéterminée, mais adaptative.
• Ce sont les différents mouvements, dont principalement la diduction et la propulsion qui modèlent l'articulation au cours de la croissance de l'enfant.
  Contrairement aux autres articulations, elle n'est pas prédéterminé. En effet, une absence de stimulation va provoquer la fusion de la mandibule avec la base du crâne; c'est l'ankylose.
• Cette capacité plastique est à la base de la prise en charge des fractures de la mandibule intérressant l'articulation. C'est la rééducation qui va permettre la création d'une néo articulation par remodelage osseux.

Examen de l'articulation temporo mandibulaire

Comme nous l'avons vu, l'articulation temporo mandibulaire nécessite la participation de différentes structures anatomiques pour permettre son fonctionnement:

• Surfaces articulaires
• Disque articulaire
• Ligaments et capsule
• Muscles
• Articulé dentaire et occlusion

L'examen clinique d'un patient présentant des troubles de l'articulation temporo mandibulaire recherchera une anomalie des ces structures.

1) Examen clinique:

• Interrogatoire:

Il précisera :

• Le terrain du patient (anxiété)
• Les antécédents du patient: familiaux, médicaux, chirurgicaux
• L'évolution de la pathologie :
• la douleur: motif principal de consultation.
• les bruits articulaires: claquements, craquements
• un ressaut de l'articulation (décrochement de la mâchoire)
• des luxations de la mâchoire
  
• .L'examen exobuccal:

Il recherchera:

• Une asymétrie de la face et des troubles de la stature.
• étude des mouvements de l'articulation et de leur amplitude
• localisation des douleurs (musculaire, articulaire, tendineuse,...)
• palpation de l'articulation (recherche de ressaut, craquement, luxation du disque,...) et des muscles masticateurs.
• une recherche d'hyperlaxité

• L'examen endobuccal:

Il recherchera:

• hygiène buccale et dentaire
• troubles de l'articulé dentaire et de l'occlusion (anomalie des rapports entre les arcades dentaires, dent manquante, contacts dentaires prématurés,... )
• palpation musculaire
• recherche de trouble des fonctions buccales; principalement la déglutition.

2) Examens complémentaires:

Déterminés en fonction des données de l'examen clinique, ces examens varient en fonction des habitudes du spécialiste.
On peut citer:

• le panoramique dentaire: examen radiologique de "débrouillage" qui permettra d'étudier les articulations ainsi que l'organe dentaire.
  Il pourra être complété par des examens radiologiques tels que le scanner ou l'IRM.
• les moulages d'étude de l'articulé dentaire
• l'enregistrement des mouvements de l'articulation.
• ...

Pathologie non traumatique

Comme l'ensemble de l'organisme, l'articulation temporo mandibulaire peut être le terrain de différentes pathologies.

1) le S.A.D.A.M: Syndrome Algo Dysfonctionnel de l'Artculation temporo Mandibulaire

Principale pathologie non traumatique de l'articulation temporo mandibulaire.

Motif fréquent de consultation chez le chirurgien maxillo facial

• Ses manifestations sont variables et peuvent associer:
• des douleurs (musculaires, articulaires, projetés sûr la face)
• des bruits articulaires (claquements et craquements)
• une limitation des amplitudes articulaires +/- associée à des douleurs

• Le SADAM est provoqué par de multiples facteurs qui induisent pour la plus part un déséquilibre dans le fonctionnement de l'articulation:
  
• un trouble de l'articulé dentaire
• des traumatismes faciaux, du crâne ou des vertèbres cervicales,...
• une asymétrie de structures faciales
• le stress: facteur fréquemment retrouvé comme déclencheur de la pathologie.

• La pathologie est évolutive dans le temps et on retrouve différents stades:
  
• dans un premier temps, des douleurs musculaires localisées sûr les muscles masticateurs.
• par la suite des douleurs de localisation articulaires qui peuvent être liées à l'atteinte de l'articulation.
• les limitations d'ouverture de bouche et claquements sont quant à eux provoqués par l'atteinte du ménisque au cours de la pathologie.

• La prise en charge de la pathologie comprend:

Une prise en charge symptomatique

• musculaires: myorelaxant ou gouttière de désocclusion
• articulaires: antalgiques et gouttière de désocclusion

la gouttière:

C'est une espèce de "protége dents" mis en place sûr les dents mandibulaires. La surépaisseur ainsi créée permet de diminuer les contraintes de pression au niveau de l'articulation et de normaliser des troubles de l'articulé dentaire. Elle doit être portée au minimum 3 mois la nuit afin de devenir efficace.
Elle pourra aider à différencier les douleurs articulaires et musculaires, ces dernières étant souvent améliorées par son port.

Une prise en charge étiologique

Essentielle, mais complexe, elle visera à éliminer les facteurs déclencheurs de la pathologie.

• Normaliser l'articulé dentaire: orthodontie, réhabilitation prothétique, chirurgie orthognatique,...
• Prise en charge du stress: prise en charge psychologique et/ou médicamenteuse
• ...

Une prise en charge chirurgicale

• Celle ci complète la prise en charge symptomatique et ne sera réalisée qu'après un échec du traitement par gouttière.
• Elle est pratiquée sous endoscopie ou en abordant directement l'articulation.
• Elle va consister à remodeler la tête du condyle mandibulaire; à réinsérer le disque ou à associer ces deux gestes.
• L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale et un contrôle de l'occlusion per opératoire est réalisé.
• En post opératoire, le port de la gouttière sera impératif afin de soulager l'articulation de ses contraintes.

2) Autres pathologies de l'articulation:

L'articulation temporo mandibulaire comme toutes les autres articulations peut être atteinte par de nombreuses pathologies:

• inflammatoire et rhumatismale
• infectieuse
• tumorale
• ...

L'ensemble de ces pathologies moins fréquentes ne sera pas détaillé dans ce chapitre.
Elles nécessitent toutefois une prise en charge spécialisée par le chirurgien maxillo facial.

Pathologie traumatique

Cette pathologie est abordée dans un chapitre spécifique; mais on peut la résumer ainsi:

• c'est une pathologie grave.
• sa prise en charge est complexe et nécessite un spécialiste.
• Chez l'adulte elle nécessitera une prise en charge de plusieurs mois avec comme élément majeur la rééducation.
• Chez l'enfant, elle nécessite cette même prise en charge, avec toutefois une surveillance régulière jusqu'à la fin de la croissance.