Fractures de la mandibule
(mâchoire inférieure)
Généralités
- Représentent à-peu-près 50% des fractures de la face.
- La mandibule est le seul os mobile de la face.
- C'est un os complexe qui est le support de l'organe dentaire et de son environnement (de même que l'os maxillaire).
- Cette particularité se répercute au niveau de l'os qui se divise en deux unités distinctes:
- Un os basilaire, équivalent aux autres os du corps
- Un os alvéolaire qui est le support de la dent. Il fait partie du parodonte qui est l'environnement de la dent. Os et dent sont interdépendants.
Pour exemple, la perte d'une dent va entraîner la résorption de l'os alvéolaire qui la soutient.
- Elle est divisée en différentes régions qui seront traitées différemment en cas de fracture.
1) La portion dentée qui comprend la région parasymphysaire et la branche horizontale de la mandibule.
2) La région de l'angle et de la branche montante.
3) La région condylienne (fractures les plus graves)
4) le coroné
5) L'os alvéolaire
L'examen clinique:
Il commencera par un interrogatoire précisant les modalités du traumatisme, les antécédents du patient ainsi que l'évolution des signes cliniques tels que la douleur ou un trouble de l'articulé dentaire.
Il sera réalisé systématiquement un examen de toute la face d'abord exo puis endobuccale, il recherchera:
- Une douleur des articulations temporo mandibulaires.
- Un trouble de l'articulé dentaire.
- Une plaie muqueuse et des traumatismes dentaires
- Une atteinte du nerf mentonnier qui chemine dans la mandibule.
Prise en charge
La mandibule est divisée en différentes unités anatomiques, en fonction du type de fracture la prise en charge sera variée.
1) Fractures de la portion dentée:
Fracture qui est présente dans environ 1/3 des traumatismes de la mandibule.
L'examen clinique retrouvera un trouble de l'articulé dentaire avec un contact prématuré et parfois des plaies muqueuses. Des traumatismes dentaires associés devront être pris en charge de manière concomitante.
La prise en charge classique sera la réalisation d'un blocage maxillo mandibulaire pour une durée de 4 à 6 semaines.
Un synthèse pourra être réalisée en cas de nécessité de mécanothérapie lors d'une atteinte du condyle associée.
2) Fractures de l'angle et de la branche montante:
L'examen clinique et la prise en charge seront identiques à ceux des fractures de la portion dentée.
| Fracture de l'angle mandibulaire droit |
3) Fractures du coroné:
Fracture peu grave qui aura peu de retentissement.
Elle nécessitera une simple surveillance clinique.
4) Fractures de l'os alvéolaire:
Fractures fréquemment associées à des traumatismes dentaires, elles peuvent être graves. En effet, une portion mobile d'os alvéolaire peut se nécroser et entraîner de ce fait la perte des dents qu'elle supporte.
Une prise en charge en urgence pour immobiliser ce type de fracture s'impose.
L'immobilisation se fera à l'aide d'arcs métalliques ou de contentions collées en fonctions des moyens présents et techniques employées par les différentes équipes.
5) Fractures de la région condylienne:
Elles ont les mêmes conséquences que les fractures de la portion dentée.
L'examen clinique retrouvera un contact prématuré du coté de la fracture et la prise en charge sera la même que celle précédemment décrite.
- Fractures à retentissement articulaire:
Ce sont des fractures graves, car:
Le principal risque est l'ankylose temporo mandibulaire. Celle ci entraîne une immobilisation de l'articulation temporo mandibulaire.
Leur prise en charge est longue et contraignante pour le patient.
En fonction du type de fracture, on proposera la mécanothérapie seule, ou la synthèse de la fracture associée à la mécanothérapie.
Le suivi du patient durera plusieurs mois avec la nécessité d'une rééducation active qui demande du temps et de l'énergie.
Thérapeutiques
Les thérapeutiques réalisée viseront toujours à respecter l'articulé dentaire qui est le garant de la consolidation de la fracture.
Le blocage maxillo mandibulaire sur arcs rigides
Base de notre prise en charge de la traumatologie de la mandibule.
 | Il est l'équivalent pour la face d'un plâtre pour les membres
Il immobilise la mandibule dans une position anatomiquement et fonctionnellement correcte afin de permettre sa consolidation. Cette position est basée sur le respect de l'articulé dentaire et de l'occlusion.
Les arcs rigides sont réalisés par le prothésiste de notre service et nécessitent une prise d'empreintes lors de la consultation (celle ci si sera réalisée après une prise d'antalgiques et de myorelaxant si besoin).
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Premiére étape, le set up consiste à reproduire la fracture sûr l'empreinte puis à la réparée. Les arcs ainsi réalisés guident le réduction de la fracture.
 | Moulages avec set up et arcs rigides sur mesure. |
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La pose des arcs aura lieu sous anesthésie générale.
Le blocage est réalisé à l'aide d'élastiques qui permettent une immobilisation avec de légers mouvements favorisants la consolidation osseuse.
Le blocage nécessite des consignes au patient:
- La contention ne doit jamais être levée, sauf en cas de vomissement.
- Pour se faire le port de ciseaux est obligatoire afin de pouvoir couper les élastiques.
Si les élastiques sont coupés ou cassent, il faut se représenter sans attendre en consultation afin de remettre en place une contention.
Le blocage intermaxillaire est dans la plupart des cas maintenu pendant 4 à 6 semaines, sa durée sera déterminée par le type de fracture et les contrôles radio cliniques réalisés de manière régulière.
L'ostéosynthèse
Connait de plus rares indications.
Indiquée lorsqu'un blocage maxillo-mandibulaire ne peut être réalisé, ou lors de fractures multiples de la mandibule dont une ou plusieurs intérressent l'articulation temporo mandibulaire et nécessite donc une rééducation non compatible avec le blocage continu.
Durant l'intervention on réalisera toutefois un blocage intermaxillaire pour permettre la réduction de la fracture et la mise en place de la synthèses.
Suivant les cas, le blocage sera levé à la fin du bloc opératoire ou durant les jours qui suivent.
La mécanothérapie
On a recourt à cette prise en charge pour les fracture condyliennes ayant un retentissement sur l'articulation temporo mandibulaire.
Ses objectifs sont de rétablir les fonctions de l'articulation temporo mandibulaire (ATM) ainsi que l'articulé dentaire d'origine du patient.
Elle consiste en la réalisation pluriquotidienne pendant plusieurs mois d'exercices de rééducation au niveau de l'ATM pour permettre la formation d'une néo-articulation et le respect de ses fonctions.
Ces exercices de rééducation active consistent à mobiliser la tête du condyle mandibulaire ainsi que le ménisque de l'articulation. Ces exercices seront constitués de mouvement de propulsion et de diduction.
Sera associé une rééducation passive à l'aide d'élastiques. Ceux ci, placés sûr des arcs préformés mobilisent l'articulation de manière passive.
Ces élastiques sont remplacés la nuit par des élastiques permettant de retrouver pour maintenir le bon articulé dentaire.
L'appareillage est mis en place sous anesthésie générale.
La rééducation est commencée le plus précocement possible après l'intervention.
L'appareillage sera maintenu en place parfois plusieurs mois afin de retrouver une fonction articulaire et un articulé dentaire normal.
L'hygiène buccale est primordiale pour limiter le risque de gingivite et de parodontopathie.
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