Traumatologie Faciale
Le massif facial est en cause dans 30% de la traumatologie corporelle.
Ses principales étiologies sont:
- Rixes
- Accidents de la voie publique
- Sport
- Accidents de travail
- ...
Afin de garantir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique sa prise en charge s'impose dans un service de chirurgie maxillo faciale.
Du fait de sa fréquence, c'est une activité primordiale d'un service de chirurgie maxillo faciale.
Comme dans toute traumatologie, il existe différents degrés de gravité dans les atteintes du massif facial.
Toutefois, le pronostic vital n'est que très rarement mis en jeu. (obstruction des voies aériennes, hémorragies massives,...)
Les urgences lors des traumatismes de la face seront plutôt liées:
- Aux plaies de la face (urgence de prise en charge pour minimiser le préjudice)
- Aux traumatismes dentaires (qui dans certains cas mettent en jeu le pronostic vital de la dent)
Chez le patient polytraumatisé (lésions de plusieurs organes),se seront donc les urgences vitales qui seront d'abord prises en charge. Le chirurgien maxillo facial ne réalisera seulement un bilan des lésions, prises en charge dans un second temps.
On préfère réalisée une prise en charge en "urgence relative" des traumatismes osseux du massif facial pour des raisons exposées plus tard.
Examen du traumatisé de la face
1) Interrogatoire:
Si le patient est conscient, il visera à préciser:
- Son terrain: antécédents médicaux, habitudes de vie, traitement habituels, Vaccinations,...
- Le mécanisme lésionnel: heure, circonstances, retentissement (diplopie, troubles de l'articulé dentaire,...)
2) Examen exobuccal:
Il associe Inspection et Palpation des différentes structures de la face et recherche:
- Ecchymoses, oedéme, plaies cutanées
- Déformation et/ou mobilité des reliefs osseux du massif facial
- Un trouble de la sensibilité ou de la motricité faciale
- Examen de la mobilité de l'articulation de l'articulation temporo mandibulaire
- Examen de la mobilité oculaire.
Le chirurgien maxillo facial pourra demander à d'autres spécialistes de compléter les données de son examen clinique (neurochirurgien, ophtalmologue, ORL, ...)
3) Examen Endobuccal:
Il associe Inspection et Palpation des différents structures de la cavité buccale, à la recherche de:
- Un corps étranger
- Des plaies de la muqueuse buccale
- De Traumatismes dentaires: fracture de la dent, luxation dentaire partielle ou totale, fractures de l'os alvéolaire,...
- De troubles de l'articulé dentaire (les dents ne se touchent plus normalement)
- Des fractures repérées par la palpation des reliefs osseux endobuccaux (fracture de la mandibule, disjonctions crânio faciales, fracture de l'os zygomatique,...)
4) Bilan radiologique:
Sera prescrit en fonction des données de l'examen clinique
- Radios standard:
En fonction du type de fractures présumées, on demandera des clichés spécifiques
Exemple:
- Examen tomodensitométrique (scanner):
On y a de plus en plus recourt car les clichés standards ont des limites:
- patient devant être mobilisable.
- certaines zones de la face difficilement évaluables par des clichés standard.
- Les patients polytraumatisés sont explorés à l'aide d'un scanner du corps entier, le scanner du massif facial est donc réalisé dans le même temps.
Les clichées standard ont toujours toutefois une utilité dans le suivi des patients, car il sont moins irradiants que le scanner, plus facilement reproductible et moins onéreux.
Au terme de ce bilan clinique et radiologique, on décidera de la prise en charge la mieux adaptée pour le patient. Sera également réalisé un Certificat Médical Initial Descriptif des lésions; il permettra la prise en charge et la réparation des traumatismes constatés durant l'examen initial.
Prise en charge des traumatismes Elle sera adaptée en fonction des données de l'examen initial 1) Plaies de la face:
Nécessitent une prise en charge en urgence afin d'en minimiser les retentissements fonctionnels et esthétiques.
Les principaux risques sont:
- La souffrance des tissus
- L'infection
Les principes de leur prise en charge sont les suivants:
- Sous anesthésie locale ou générale en fonction des données de l'examen
- Exploration de la plaie afin de vérifier l'absence de lésion d'un élément noble de la face (nerf facial, artère faciale,...)
- Le nettoyage est un temps essentiel de la prise en charge de la plaie. Une infection peut compromettre la bonne cicatrisation et ainsi entraîner un préjudice fonctionnel et esthétique.
- Le parage, qui consiste à retirer les parties nécrosées ou ayant trop soufferts. Il sera réalisé de la manière la plus conservatrice possible sur la face.
- La suture, permet de fermer la plaie. On choisira du fil non résorbable pour suturer la peau car il induit moins de réactions inflammatoires nuisibles à la bonne cicatrisation.
- Si la suture n'est pas réalisable du fait d'une trop grande perte de substance, on réalisera une cicatrisation dirigée. Celle-ci consiste à guider le processus naturel de cicatrisation. En appliquant des pansements gras au niveau de la plaie, on stimule et guide les processus de cicatrisation qui vont fermer la plaie.
On privilégie toujours une fermeture favorisant l'aspect fonctionnel des organes à l'esthétique; cette dernière pourra être améliorée dans un second temps.
La prise en charge des cicatrices est un geste réalisé en urgence. Lors des traumatismes, les repères anatomiques peuvent être modifiés. La suture sera donc la plus respectueuse possible de l'anatomie, mais une chirurgie secondaire pourra toujours être proposée au patient si le chirurgien l'estime licite.
2) Fractures faciales:
Leur prise en charge sera le plus souvent retardée aux jours suivant le traumatisme.
Pourquoi:
- - Un oedéme des tissus mous apparait dans les suites du traumatisme. La nécessité d'évaluer les déformations des structures osseuses sous jacentes impose d'attendre sa résorption.
- - Les examens complémentaires pour une partie ne peuvent être réalisés en urgence.
exemple:
La fracture du plancher de l'orbite peut induire une diplopie (vision double).
Elle doit être évaluée par un examen ophtalmologique, le test de Heiss Lancaster qui n'est le plus souvent pas possible en urgence du fait de personnel qualifié et souvent d'un oedéme palpébral qui gêne la vision.
- Le matériel nécessaire aux interventions; en effet, nombre d'intervention du massif facial nécessitent la confection de matériel sur mesure. Un délai est donc nécessaire à sa réalisation.
exemple:
Le blocage maxillo mandibulaire nécessite la réalisation d'arcs chirurgicaux sur mesure après la prise des empreintes dentaires du patient.
Deux prises en charge sont possibles pour ces fractures:
Prise en charge Chirurgicale
La fracture est abordée pour être réduite de manière anatomique. Du matériel est mis en place afin d'en assuré la contention.
Prise en charge Orthopédique
Comme le plâtre au membre inférieur, elle vise à maintenir la fracture en position anatomique fonctionnelle afin d'en assurer la consolidation.
3) Plaies et fractures associées:
Les plaies devront être prise en charge en urgence comme précédemment précisé. Dans ce cas, il sera licite de prendre e charge certains types de fractures dans le même temps. La plus part du temps, on préférera réaliser la suture dans un premier temps, les fractures étant alors prise en charge dans les meilleures conditions, de manière programmée.
Fractures de la face - Fractures de la mandibule (mâchoire inférieure)
- Fractures de l'os zygomatique ( os de la pommette)
- Disjonctions crânio-faciales
- Fracture de Lefort I, II et III - Fractures centro-faciales
- Fracture des os propres du nez
- Disjonctions orbito naso ethmoïdo frontales
Suivi du patient
1) Plaies de la face:
Un suivi régulier du patient sera réalisé jusqu'à la cicatrisation.
Celui-ci permettra de vérifier l'absence de surinfection de la cicatrice et de prodiguer des conseils au patient.
L'évolution de la cicatrice sera terminée stable vers 6 mois à 1 an, c'est à ce terme qu'on jugera de la nécessité d'un geste secondaire.
2) Fractures faciales:
Il s'agit d'un suivi radio clinique qui permet de juger de la bonne évolution de la fracture.
Celui-ci sera réalisé de manière régulière jusqu'à consolidation de la fracture.
Celle-ci survient le plus souvent en 6 à 8 semaines, mais ce délai est variable en fonction de la localisation de la fracture et de l'importance du traumatisme.
Ces contrôles seront également l'occasion d'une surveillance de l'état général du patient et de rappels concernant les consignes qui lui ont été données à sa sortie d'hospitalisation.
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